40 yılı aşkın süredir Sağlık Bilgisi alanında çalışan hekimlerin dokümantasyonu her zaman bir sorun olmuştur. Sadece yaptıkları işi belgelemeleri gerekiyor. Doktor iş yapmak istiyorsa ve iş için para almıyorsa, bunu kendi tercihidir. Açıkçası, doktorlarla gölge denetimleri yapmak, işi yapıyorlar, ancak kağıda veya Elektronik Sağlık kaydına koymuyorlar.
Şimdiye kadar doktorlar hepsini duydu. Beni yanlış anlamayın, ancak hasta bakımı için Dokümantasyon doktor olmak için eğitimdeyken başlamalıdır. Eğitime başlamak için katlarda iş yapana kadar bekleyemezsiniz. CDI baştan beri ne yapmaları gerektiğini yeniden uyguluyor.
Hekimlerle gölge tetkikler yaptıktan sonra içeri girerler ve hastayla konuşurlar ve hasta onlara tüm sistem incelemelerini anlatır, hekim hastayı muayene eder ve tıbbi karar vermesini yapar, ancak daha sonra tüm sistem incelemelerini yazamaz. Bu çok önemlidir ve Değerlendirme ve yönetim kodunuzu düşürecektir, yine iş yapılır ve doktor yapılan iş için kredi vermez.
Ne iş yapıldığını belgelemek çok basit görünüyor. Belki hastayı ayakta tedavi bazında defalarca görmüşsünüzdür, ancak ofise her girdiklerinde bu yeni bir karşılaşmadır. Daha önce yapılan her şey sayılmaz ve bu ziyarette yaptığınız şey daha önce yapılan her şeyden ayrıdır. Takip birçok kez yazıldı, ama neyin takibi? Okuyucu aşağıdaki ne yaptığından hiç haberi yoktur.
Hekimlerin yaptıkları şey için kredi almak için uzun notlar yazmaları gerekmez, sadece doğru, açıklayıcı ve mümkün olduğunca ayrıntılı olmaları gerekir. Örnek: pnömoni yazarken biliniyorsa pnömoni tipini yazın. "Ziyaretin hikayesini anlat.”
İlerleme notları sadece hekimin ücret alması için değil, faturalandırma amaçları, kodlama teşhisi ve prosedürleri için kodlar daha fazla ekipman almak, Uluslararası İstatistikler, yasal sorun ve sadece personelinizin ücretini almak vb.için kullanılabilir.
Tüm teşhisler ve sadece hastanın ne için geldiği değil, o gün hastanın bakımı bir değerlendirme olarak belgelenmelidir. Ayrıca belgelenmesi gereken bir durum için gözden geçirilmiş bir ilacınız varsa.
Bir hasta klinik ziyareti için geldiğinde, bir doktorun odaya girerken yaptığı ilk şey hastayı değerlendirmek, gördüklerinizi belgelemektir. Örneğin, bir hasta Diz altı Amputasyonu için taburcu edildikten sonra birinci basamak doktoruna geldi, Dr. BKA'YI asla belgelemedi. Bunun o gün hastaya verilen bakımı etkileyeceğini düşünmüyor musun? Eminim o hasta randevusu için o gün gelip görülmekte bir dereceye kadar zorluk çekmiştir. Ne kaçırılmış bir fırsat.
Hasta bakımını etkilediği için özen gösterilirse, SLE gibi kronik durumlar her seferinde belgelenmelidir.
Hepimiz doktorların/sağlayıcıların hatırlaması gereken çok şey olduğu konusunda hemfikiriz, ancak hasta için yaptığınız her şeyi belgeleyerek, hastanın iyi bir bakım aldığından emin olmamıza yardımcı oluyoruz.
Neler yapılmalı:
- İşi zaten yapıyorsun, belgeleyerek kredi alıyorsun. Faturalandırılan tanı veya prosedürü destekleyen belgeler sağlayın
- Takip yazarken (f/u) takip nedenini belirtin. Ör: Diyabetik Nöropati
- Tüm karşılaşma ilerleme notlarında hasta adı, tarih, saat, sağlayıcı imzası ve Kimlik Bilgisi olmalı, lastik damgaları olmamalıdır
- Sürekli olarak tedavi edilen kronik hastalıkların, hastanın durumu için tedavi ve bakım aldığı kadar çok kez kodlanabileceğini ve raporlanabileceğini unutmayın, hastalığın kısa bir değerlendirmesini belgeleyin.
- Eğer başka bir hastalık için verilen ise sadece “Tarih” kullanın.
- Not tek başına durabilmeli ve okunaklı olmalıdır.
- Tanı ile spesifik olun-Örn: akut böbrek yetmezliği vs böbrek yetmezliği.
- “Hasta ziyaretinin öyküsünü anlat", önce hastanın neden görüldüğüne ilişkin tanıyı, ardından tedavi edilen tüm ikincil tanıları doğru bir şekilde listeler.
0 Yorumlar